Durante décadas, el tratamiento de la endocarditis infecciosa se ha sustentado sobre un principio prácticamente incuestionable: son necesarias varias semanas de tratamiento antibiótico para conseguir la erradicación completa de la infección.
En la mayoría de los pacientes con endocarditis izquierda, esto se ha traducido tradicionalmente en tratamientos de entre cuatro y seis semanas, y generalmente de al menos seis semanas cuando existe material protésico.
Sin embargo, buena parte de estas recomendaciones procede de evidencia histórica y de consenso más que de ensayos clínicos contemporáneos.
El grupo danés responsable del estudio POET lleva años cuestionando algunos de estos dogmas. El primer ensayo POET demostró que, en pacientes cuidadosamente seleccionados y clínicamente estables, no era necesario mantener el tratamiento intravenoso durante todo el curso terapéutico: después de una fase inicial, el tratamiento podía completarse por vía oral sin empeorar el pronóstico.
Este estudio modificó las guías y, probablemente de forma aún más importante, nuestra forma de entender el tratamiento de la endocarditis.
Ahora, el POET-II, publicado en The New England Journal of Medicine coincidiendo con su presentación en el Congreso ESC 2026, da un paso más y plantea una pregunta todavía más provocadora:
Si un paciente con endocarditis está respondiendo adecuadamente al tratamiento, ¿es realmente necesario completar siempre cuatro o seis semanas de antibióticos?
El estudio POET-II sobre endocarditis infecciosa
POET-II es un ensayo clínico internacional, aleatorizado y abierto realizado en 13 centros de Dinamarca, Suecia y Estados Unidos. Se incluyeron 508 pacientes adultos con endocarditis infecciosa izquierda causada por Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis o estreptococos.
Pero hay un aspecto esencial para interpretar correctamente sus resultados: no estamos hablando de cualquier paciente con endocarditis.
Antes de la aleatorización, todos los pacientes habían recibido ya un periodo mínimo preestablecido de tratamiento antibiótico —entre dos y cuatro semanas dependiendo del microorganismo y de las características de la infección— y tenían que haber alcanzado unos criterios definidos de estabilización clínica.
Es decir, POET-II no estudia si podemos tratar una endocarditis izquierda con dos semanas de antibióticos desde el momento del diagnóstico. Estudia si, en pacientes seleccionados que ya han recibido un tratamiento inicial suficiente y presentan una evolución favorable, podemos suspender antes los antibióticos en lugar de completar automáticamente la duración convencional.
Los 508 pacientes fueron aleatorizados a dos estrategias:
- Tratamiento adaptado a la respuesta (response-tailored): suspensión de los antibióticos una vez alcanzada la duración mínima preestablecida y cumplidos los criterios de estabilidad.
- Tratamiento estándar: continuación del tratamiento hasta completar las cuatro a seis semanas convencionalmente recomendadas.
El resultado fue una reducción considerable de la exposición antibiótica: 26 días de mediana frente a 41 días, es decir, aproximadamente 15 días menos de tratamiento.
Resultados de POET-II: ¿qué ocurrió con los pacientes?
El endpoint primario de eficacia fue algo poco convencional: el número de días vivo y sin recibir antibióticos por endocarditis o bacteriemia durante los seis meses posteriores a la aleatorización.
Como cabía esperar, este resultado favoreció claramente a la estrategia abreviada:
183 frente a 169 días, con una diferencia estimada de 13 días (IC95%, 12–13; p<0,001).
Más importante desde el punto de vista clínico era el endpoint principal de seguridad, compuesto por muerte por cualquier causa, cirugía cardíaca no planificada o embolia sintomática a los seis meses.
Este ocurrió en: 8,2% con tratamiento adaptado frente a 10,7% con tratamiento estándar.
La diferencia absoluta fue de −2,4 puntos porcentuales (IC95%, −7,7 a 2,7), cumpliéndose el criterio preestablecido de no inferioridad.
Hasta aquí, el mensaje podría parecer extraordinariamente sencillo: en pacientes seleccionados podemos ahorrar aproximadamente dos semanas de antibióticos sin incrementar los acontecimientos clínicos graves.
Pero hay un dato que obliga a introducir un matiz importante.
El punto más controvertido de POET-II: aumentaron las recurrencias
La recurrencia de bacteriemia o endocarditis fue significativamente más frecuente después de suspender precozmente los antibióticos: 5,1% frente a 1,6% (p=0,04).
En números absolutos fueron 13 pacientes frente a 4.
Probablemente este sea el resultado más importante para interpretar POET-II.
Porque demostrar que una estrategia es no inferior para un endpoint compuesto de mortalidad, cirugía y embolia no significa necesariamente que ambas estrategias sean clínicamente equivalentes.
El tratamiento abreviado produce un beneficio indudable: aproximadamente dos semanas menos de antibióticos. Pero parece existir una contrapartida: alrededor de un 3,5% adicional de los pacientes presenta una recurrencia de la infección.
Dicho de otra forma, y de manera aproximada, por cada 29 pacientes tratados con la estrategia abreviada podría producirse una recurrencia adicional respecto al tratamiento convencional.
Los autores señalan que la mayoría de estas recurrencias pudieron manejarse reiniciando el tratamiento antibiótico. Es un dato tranquilizador, pero no convierte necesariamente la recurrencia de una endocarditis en un acontecimiento trivial. Una nueva bacteriemia implica nuevas exploraciones, nuevos hemocultivos, potencial hospitalización, repetición de estudios de imagen y, en determinados pacientes, el riesgo de complicaciones locales, embólicas o de acabar requiriendo cirugía.
Por ello, probablemente sea demasiado simplista resumir POET-II diciendo que “dos semanas menos de antibióticos son igual de seguras”.
Una interpretación más precisa sería:
Podemos reducir aproximadamente dos semanas el tratamiento en pacientes cuidadosamente seleccionados sin aumentar muerte, cirugía no planificada o embolia a seis meses, pero a costa de incrementar modestamente el riesgo de recurrencia.
Hacia un tratamiento individualizado de la endocarditis infecciosa
A pesar de esta cautela, POET-II representa un cambio conceptual importante.
Tradicionalmente hemos tratado la endocarditis fundamentalmente según tres variables: microorganismo, válvula afectada y presencia o ausencia de material protésico. Una vez clasificado el paciente, la duración del tratamiento viene determinada en gran medida por el protocolo.
POET-II introduce una filosofía diferente: la duración del tratamiento también puede depender de cómo responde individualmente el paciente.
No sería, por tanto, simplemente una estrategia de “tratamiento corto”, sino de tratamiento adaptado a la respuesta.
Este concepto resulta particularmente atractivo porque las recomendaciones actuales continúan basándose en tratamientos prolongados. Las guías ESC señalan que el tratamiento de la endocarditis sobre prótesis debe durar ≥6 semanas y el de la endocarditis sobre válvula nativa entre 2 y 6 semanas. También reconocen ya dos fases del tratamiento: una fase inicial intensiva, generalmente hospitalaria, seguida en pacientes seleccionados por una fase de consolidación que puede incluso realizarse mediante tratamiento oral o parenteral ambulatorio.
POET-II lleva esta filosofía hasta su consecuencia lógica: quizá algunos pacientes ni siquiera necesiten completar esa segunda fase durante tanto tiempo.
¿Qué puede cambiar POET-II en la práctica clínica?
No creo que POET-II justifique, por sí solo, reducir de forma sistemática la duración del tratamiento antibiótico de todas las endocarditis.
Más bien proporciona evidencia para considerar una estrategia abreviada en pacientes muy seleccionados, microbiológicamente bien caracterizados, clínicamente estables, que han recibido un periodo inicial adecuado de tratamiento y en los que no existen datos de progresión local o complicaciones que aconsejen prolongarlo.
La selección es probablemente la clave.
De hecho, los propios investigadores estiman que aproximadamente la mitad de los pacientes con endocarditis izquierda que atienden en su práctica clínica podrían cumplir los criterios necesarios para esta estrategia.
Además, reducir dos semanas de tratamiento no es un objetivo menor. Puede disminuir toxicidad farmacológica, complicaciones relacionadas con los accesos intravenosos, duración de la hospitalización, costes sanitarios y presión antibiótica, además de mejorar considerablemente la calidad de vida del paciente.
Pero ese beneficio deberá ponderarse frente al incremento observado de recurrencias.
Endocarditis y cirugía cardíaca: ¿qué ocurre con los pacientes operados?
Desde la perspectiva de la cirugía cardíaca, POET-II resulta especialmente interesante porque vuelve a poner sobre la mesa una cuestión frecuente: ¿cuánto tiempo debemos mantener los antibióticos después de operar una endocarditis?
Las guías ESC ya recuerdan un concepto que a veces se olvida: cuando una endocarditis sobre válvula nativa requiere sustitución valvular durante el tratamiento, la implantación de una prótesis no convierte automáticamente la infección en una endocarditis protésica que obligue a reiniciar seis semanas de tratamiento desde la intervención.
La duración se contabiliza desde el inicio del tratamiento antibiótico efectivo, y solo debe iniciarse un nuevo ciclo completo si los cultivos valvulares son positivos.
Esto tiene una lógica biológica evidente: la cirugía elimina gran parte de la carga infecciosa mediante la resección de la válvula, las vegetaciones y, cuando existen, los tejidos perianulares infectados.
Precisamente por ello, uno de los interrogantes que deja POET-II es si los pacientes correctamente operados, con resección completa del foco infeccioso y cultivos negativos, podrían ser uno de los grupos en los que resulte especialmente razonable individualizar, y eventualmente reducir, la duración del tratamiento.
Esta cuestión necesitará análisis específicos y probablemente nuevos ensayos.
El verdadero mensaje de POET-II
POET-II probablemente no supone el final de las cuatro o seis semanas de antibióticos para la endocarditis infecciosa. Pero sí contribuye a desmontar otro de los dogmas históricos de esta enfermedad.
Primero POET demostró que no todo el tratamiento tenía que ser intravenoso.
Ahora POET-II demuestra que no todos los pacientes tienen necesariamente que recibir la misma duración de tratamiento.
El siguiente paso será determinar con mayor precisión en quién podemos acortarlo sin asumir un incremento clínicamente relevante de recurrencias.
Por el momento, quizá la conclusión más prudente sea que POET-II no demuestra simplemente que “menos antibiótico es igual de bueno”. Demuestra algo bastante más interesante: que en la endocarditis infecciosa estable podemos empezar a sustituir una duración rígida y uniforme del tratamiento por una estrategia individualizada basada en la respuesta del paciente.
Y eso sí puede representar un verdadero cambio de paradigma.
Referencia
Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, et al.; POET II Investigators. Response-Tailored or Standard-Duration Antibiotic Treatment for Infective Endocarditis. N Engl J Med. Published August 28, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2607887.