La ablación con catéter ha revolucionado el tratamiento de la fibrilación auricular. Sin embargo, el abordaje de la fibrilación auricular persistente continúa planteando importantes retos.
Existe una diferencia fundamental entre tratar una FA paroxística, en la que el aislamiento de las venas pulmonares (PVI) puede ser suficiente en muchos pacientes, y enfrentarnos a una FA persistente o de larga duración, donde el sustrato de la arritmia es considerablemente más complejo.
Un nuevo ensayo clínico publicado en JAMA, el estudio PIFPAF-PFA, vuelve a poner de manifiesto esta dificultad y plantea indirectamente una cuestión especialmente interesante: ¿es suficiente un abordaje exclusivamente endocárdico para los pacientes con formas más avanzadas de fibrilación auricular?
PIFPAF-PFA: ¿es suficiente añadir la pared posterior?
El estudio PIFPAF-PFA incluyó 206 pacientes con FA persistente tratados mediante ablación de campo pulsado (PFA), una de las tecnologías más recientes y prometedoras para la ablación de la fibrilación auricular.
Los pacientes fueron aleatorizados a dos estrategias:
- aislamiento exclusivamente de las venas pulmonares (PVI), o
- aislamiento de las venas pulmonares más aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda (PVI + PWI).
Además, todos los pacientes recibieron un monitor cardiaco implantable, lo que permitió realizar una vigilancia continua y particularmente rigurosa de las recurrencias arrítmicas durante el seguimiento.
La hipótesis era razonable.
La pared posterior de la aurícula izquierda comparte origen embriológico con las venas pulmonares y constituye un sustrato potencialmente importante para el mantenimiento de la FA persistente. Además, la PFA presenta una ventaja teórica muy relevante para tratar esta región: permite realizar lesiones extensas evitando algunas de las limitaciones de la radiofrecuencia convencional, especialmente el riesgo de lesión térmica del esófago.
Sin embargo, el resultado principal del estudio fue negativo.
Entre los días 91 y 365 después de la intervención se produjo recurrencia de taquiarritmias auriculares en el 50,6% de los pacientes sometidos a PVI + PWI y en el 60,6% de los tratados exclusivamente mediante PVI. La diferencia no alcanzó significación estadística (RR 0,75; IC95% 0,51–1,09; p=0,13).
Por tanto, añadir sistemáticamente el aislamiento endocárdico de la pared posterior mediante PFA no consiguió reducir significativamente las recurrencias.
Pero quizá esta no sea la lectura más interesante del estudio.
El problema sigue siendo la fibrilación auricular persistente
Hay un dato que merece detenerse a analizar.
Incluso utilizando una tecnología moderna como la PFA y añadiendo el tratamiento de la pared posterior, aproximadamente uno de cada dos pacientes presentó alguna recurrencia de taquiarritmia auricular durante el primer año.
Es cierto que utilizar como endpoint cualquier episodio de al menos 30 segundos detectado mediante monitorización continua constituye un criterio extraordinariamente exigente. De hecho, el estudio aporta algunas señales interesantes: la carga arrítmica fue menor con PVI + PWI (6,9% frente a 11,0%), y las recurrencias prolongadas —por ejemplo, las de ≥24 horas— fueron también menos frecuentes (9,9% frente a 24,3%). Estos análisis secundarios deben considerarse exploratorios, pero sugieren que el tratamiento de la pared posterior podría tener algún efecto biológico.
Sin embargo, el mensaje general permanece: la FA persistente continúa siendo un reto considerable para la ablación exclusivamente endocárdica.
Y aquí es donde resulta especialmente interesante poner estos resultados en contexto con la evidencia disponible sobre ablación híbrida.
¿Por qué una estrategia de ablación híbrida?
La lógica de la ablación híbrida es sencilla: aprovechar las fortalezas de dos abordajes diferentes y complementarios.
Por un lado, el cirujano puede realizar mediante cirugía mínimamente invasiva o toracoscopia una ablación epicárdica extensa, buscando conseguir lesiones continuas y transmurales alrededor de las venas pulmonares y la pared posterior de la aurícula izquierda.
Por otro, el electrofisiólogo puede posteriormente realizar un estudio endocárdico, comprobar eléctricamente las lesiones realizadas, identificar posibles gaps y completar mediante catéter aquellas zonas en las que sea necesario.
En determinadas estrategias toracoscópicas puede añadirse además otro componente particularmente relevante: la exclusión epicárdica de la orejuela izquierda.
El concepto es, por tanto, diferente al de simplemente «hacer más líneas» mediante catéter.
Se trata de abordar una enfermedad compleja desde ambas superficies de la aurícula -epicardio y endocardio- mediante un Heart Team formado por cirujanos y electrofisiólogos.
CONVERGE: la primera gran señal
El ensayo aleatorizado CONVERGE fue uno de los estudios que consolidaron este concepto.
Incluyó 153 pacientes con FA persistente o persistente de larga duración, una población especialmente compleja: el 42% presentaba FA persistente de larga duración y se permitieron aurículas izquierdas de hasta 6 cm.
Los pacientes fueron aleatorizados a ablación exclusivamente endocárdica o a un procedimiento híbrido convergente, combinando ablación epicárdica de la pared posterior con ablación endocárdica.
A los 12 meses, el endpoint principal de eficacia se alcanzó en el:
67,7% de los pacientes tratados mediante ablación híbrida frente al 50,0% con ablación endocárdica.
Cuando se consideró únicamente a los pacientes sin fármacos antiarrítmicos, las cifras fueron 53,5% frente a 32,0%.
CONVERGE proporcionaba, por tanto, una señal importante: en la FA persistente avanzada, combinar el tratamiento epicárdico y endocárdico podía conseguir mejores resultados que actuar exclusivamente desde el endocardio.
CEASE-AF: el valor de la ablación toracoscópica híbrida
El estudio CEASE-AF fue todavía más interesante desde una perspectiva quirúrgica.
En este ensayo multicéntrico aleatorizado se estudiaron pacientes con FA persistente sintomática y aurícula izquierda dilatada o FA persistente de larga duración.
La estrategia híbrida comenzaba con una intervención toracoscópica epicárdica, mediante la cual se realizaba aislamiento de las venas pulmonares y de la pared posterior de la aurícula izquierda, además de exclusión de la orejuela izquierda. Posteriormente, entre 91 y 180 días después, se realizaba el procedimiento endocárdico para comprobar y, cuando era necesario, completar las lesiones.
El resultado fue especialmente llamativo.
A los 12 meses, la ausencia de FA, flutter o taquicardia auricular sin incremento de los fármacos antiarrítmicos previamente fracasados fue:
71,6% con ablación híbrida frente a 39,2% con ablación endocárdica.
Una diferencia absoluta de 32,4 puntos porcentuales a favor de la estrategia híbrida.
Y esta mayor eficacia no se acompañó en el estudio de una diferencia estadísticamente significativa en las complicaciones mayores: 7,8% frente a 5,8%.
PIFPAF-PFA, CONVERGE y CEASE-AF: tres estudios que cuentan una misma historia
Naturalmente, no podemos comparar directamente los porcentajes de estos ensayos.
Las poblaciones son diferentes, las tecnologías son diferentes, los lesion sets son diferentes y, sobre todo, las definiciones de éxito y los métodos de monitorización no son idénticos. PIFPAF-PFA utilizó monitorización continua mediante dispositivos implantables, un método especialmente sensible para detectar recurrencias.
Por tanto, sería metodológicamente incorrecto concluir que un determinado porcentaje de éxito de CEASE-AF es directamente «mejor» que el obtenido en PIFPAF-PFA.
Pero considerados conjuntamente, estos estudios plantean una cuestión conceptual muy interesante.
Quizá el problema de la FA persistente no pueda resolverse simplemente buscando una tecnología endocárdica cada vez mejor.
La PFA representa un avance tecnológico extraordinario. Permite realizar lesiones rápidamente y con un perfil de seguridad muy atractivo. PIFPAF-PFA demuestra, además, que podemos tratar la pared posterior de manera eficaz desde el endocardio.
Pero también nos recuerda que la FA persistente es una enfermedad del sustrato auricular, no simplemente una enfermedad de las venas pulmonares.
Y cuanto más avanzada es la enfermedad —mayor duración de la FA, mayor dilatación auricular, mayor remodelado y fibrosis— más razonable resulta pensar que determinados pacientes pueden necesitar una estrategia más extensa.
No se trata de cirugía frente a electrofisiología
Probablemente este sea el mensaje más importante.
La ablación híbrida no debería interpretarse como una competición entre ablación quirúrgica y ablación por catéter.
Precisamente significa lo contrario.
El cirujano y el electrofisiólogo realizan partes diferentes y complementarias del tratamiento.
La cirugía toracoscópica permite acceder directamente al epicardio, realizar lesiones extensas y anatómicamente controladas, aislar la pared posterior y, cuando está indicado, excluir la orejuela izquierda.
La electrofisiología permite comprobar el resultado desde el endocardio, verificar el bloqueo de conducción, identificar gaps residuales y completar el tratamiento cuando sea necesario.
El objetivo final no es realizar una técnica determinada, sino seleccionar para cada paciente la estrategia con mayor probabilidad de conseguir un control duradero del ritmo sin asumir un riesgo desproporcionado.
Las guías ya reconocen este papel
Este concepto ya se ha incorporado a las recomendaciones internacionales.
Las guías ESC 2024 de fibrilación auricular, desarrolladas conjuntamente con EACTS, establecen que la ablación endoscópica o híbrida debe considerarse después del fracaso de una ablación con catéter y también puede considerarse como alternativa a la ablación con catéter en pacientes con FA persistente refractaria a tratamiento antiarrítmico.
Asimismo, el consenso internacional EHRA/HRS/APHRS/LAHRS considera razonable la ablación quirúrgica o híbrida stand-alone en pacientes sintomáticos con FA persistente después del fracaso de una ablación por catéter, así como en determinados pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento antiarrítmico que prefieran una estrategia quirúrgica/híbrida tras valorar sus riesgos y beneficios.
Por tanto, la ablación toracoscópica e híbrida ya no constituye una alternativa experimental, sino una opción terapéutica respaldada por ensayos aleatorizados y contemplada en las recomendaciones contemporáneas.
La importancia de seleccionar bien al paciente
Esto tampoco significa que todos los pacientes con FA persistente deban ser sometidos a cirugía.
La ablación con catéter continúa siendo un tratamiento extraordinariamente eficaz y mínimamente invasivo, particularmente en pacientes con FA paroxística y en muchas formas menos avanzadas de FA persistente.
La cuestión relevante es identificar aquellos pacientes en los que la probabilidad de éxito de una estrategia exclusivamente endocárdica comienza a disminuir: FA persistente de larga evolución, aurícula izquierda dilatada, remodelado auricular importante, recurrencia después de ablaciones previas o necesidad de un tratamiento más extenso del sustrato.
Es precisamente en estos pacientes donde la discusión conjunta entre electrofisiólogos y cirujanos adquiere mayor importancia.
Nuestra experiencia en ablación toracoscópica e híbrida
En nuestra Unidad de Cirugía Cardiaca contamos con cirujanos específicamente especializados en el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular y con experiencia en procedimientos de ablación mínimamente invasiva, toracoscópica e híbrida.
Esto nos permite valorar conjuntamente las diferentes posibilidades terapéuticas y ofrecer, en pacientes seleccionados, procedimientos epicárdicos mínimamente invasivos que pueden combinarse con el tratamiento endocárdico realizado por los especialistas en electrofisiología.
El objetivo no es sustituir la ablación con catéter. Al contrario: es integrarla dentro de una estrategia más amplia cuando las características de la fibrilación auricular hacen prever que un abordaje exclusivamente endocárdico puede no ser suficiente.
La experiencia de estudios como CONVERGE y CEASE-AF demuestra que, especialmente en las formas persistentes y de larga duración, esta colaboración entre cirugía y electrofisiología puede traducirse en mejores posibilidades de mantener el ritmo sinusal.
Más allá de una nueva tecnología
El estudio PIFPAF-PFA es importante porque evalúa una de las tecnologías más prometedoras de la electrofisiología moderna. Pero quizá su enseñanza más interesante sea otra.
En la fibrilación auricular persistente, el reto no consiste únicamente en encontrar una fuente de energía mejor. El reto consiste en tratar adecuadamente una enfermedad auricular cada vez más compleja.
PFA, ablación endocárdica, cirugía toracoscópica y ablación híbrida no deberían entenderse necesariamente como alternativas excluyentes.
Son herramientas diferentes.
Y los estudios CONVERGE y CEASE-AF sugieren que, en pacientes correctamente seleccionados, combinar las fortalezas de la cirugía mínimamente invasiva y de la electrofisiología puede ser precisamente la estrategia que permita superar algunas de las limitaciones de la ablación exclusivamente endocárdica.
Quizá el futuro del tratamiento de la FA persistente no sea simplemente «catéter o cirugía».
Quizá sea, cada vez más, catéter y cirugía, trabajando juntos.
Referencias principales
- Roten L, Maurhofer J, Krisai P, et al. Pulmonary Vein Isolation Using Pulsed Field Ablation With vs Without Posterior Wall Isolation in Patients With Symptomatic Persistent Atrial Fibrillation: The PIFPAF-PFA Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 29, 2026. doi:10.1001/jama.2026.17598.
- DeLurgio DB, Crossen KJ, Gill J, et al. Hybrid Convergent Procedure for the Treatment of Persistent and Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation: Results of CONVERGE Clinical Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13.
- Haldar S, Khan HR, Boyalla V, et al. Efficacy and safety of hybrid epicardial and endocardial ablation versus endocardial ablation in patients with persistent and longstanding persistent atrial fibrillation: a randomised, controlled trial. eClinicalMedicine. 2023;61:102052.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45:3314–3414.